【技術者が考える課題】 川崎幼稚園園児バス取り残され事件について

2022年9月5日静岡県の幼稚園で駐車していた通園バスの車内で3歳の女の子が亡くなってしまう事件が発生しました。

世間でも大きな事件として扱われ幼稚園の園長の不誠実性や園の管理体制の杜撰(ずさん)さに驚かされました。

園長個人に対する問題を指摘する声が大きい中、普段技術者として働く私は今回の事件を聞いた時にシステムに不備があると感じ、自分で日本の保育園・幼稚園事情を調べる中でそれが確信に変わりました。

日本の園の課題は以下の2つだと考えます。

  1. 人に頼らざるを得ないシステム
  2. 紙ベースのチェックシートの運用

どちらも今回問題があった園だけでなく日本のほとんどの幼稚園・保育園で一般的に採用されているシステムですがこれこそが課題点であると考えています。

この記事では事件の経緯について説明後、なぜ「人に頼らざるを得ないシステム」と「紙ベースのチェックシートの運用」が問題かを書いています。2度と同じような事件が起きないための参考にして頂けると幸いです。

目次

事件の概要

2022年9月5日14時10分頃、静岡県牧之原市の認定こども園に駐車していた通園バスの車内で、園児の3歳女児が意識を失っているのを職員が発見した。ただちに通報、病院に搬送されたが、同日15時35分頃に死亡が確認された。女児は午前8時50分頃にこのバスで登園しており、5時間程度にわたり置き去りにされたとみられている。通園バスは18人乗りの大型ワゴン車で、運転手を含む2人の職員と6人の園児が乗っていた。この日は普段の運転手が休みだったため、70代の男性園長が運転していた。

Wikipedia

この事件の他にも約1年前にも福岡県中間市の私立保育園の送迎バスの車内に5歳児が置き去りにされ熱中症が原因で死亡した事件もありました。

過去には韓国でも同様の事件が起きており韓国政府は道路交通法を改正し保育所や幼稚園の運営者に、バス車内の園児置き去りを防ぐ装置の設置が義務付けられました。

園児が亡くなる間での詳しい経緯

事件の課題を明確にするためにどのようにして園児が亡くなったのかを調べました。事件が発生してから間もないという事もあり、詳細な事までは分かりませんが内閣府がまとめた関係府省会議の議事録を参考にしました。またこちらのニュースも参考にしました。

静岡県牧之原市の認定こども園における事故概要 (PDF形式:712KB)PDFを別ウィンドウで開きます
  • 8:00に普段運転する機会があまりない園長と補助職員がバスに乗車し円を出発。
  • 8:48に本児を含め6名の園児を乗せたバスが園に到着し降車。この際に園児が降りたかどうかの確認をしなかった。クラス担当者はバス乗車時の名簿を元にタブレット端末に出席を入れた。(本人確認をしていなかった)。その後の出席確認もしていない。
  • 14:10頃 降園のため、バスを開錠すると、運転手と乗務員(登園時とは別の職員)が倒れている本児を発見。警察に連絡、救急車を要請。
  • 14:30頃 救急車到着。肺蘇生法等を実施し、病院へ搬送。また車内に放置されてから約3時間後の昼前には死亡していたとみられている。

バスの運行システムと登園システム

当時の園のバス運行と登園システム(園児の出席確認)を整理しました。一部私の推測も含まれています。

  1. 運転手は運行ルートに沿って運転をし、乗車スポットで園児を乗車させる。この時に助手の方がチェックシートを使って乗車した園児を記録する
  2. 園に到着すると園児を降ろす。この時に①で使用したチェックシートには降車項目はなく、チェックシートはクラス担当者に引き継がれる。
  3. 運転手は園児がバスから降りた車内のチェック(園児がいないか、忘れ物はしていないか)を行う。ただしこれは目視確認のみでチェックシートは存在しない。
  4. バスの乗車チェックシートはクラス担当者に引き継がれタブレット型の端末を使い登園システムに出席と入力する。園児の本人確認は行っていない。
  5. その後の出席確認やクラスの人数確認は実施していない?(不明)

日本の幼稚園、保育園の課題

事件の経緯と当時の運園状況から技術者の私は「人に頼るシステム」と「紙ベースのチェックシート」が課題であると考えました。

人に頼るシステム

多くの幼稚園、保育園でも同様だと思いますが園児の登園確認を”人”が行っている点が問題であると思います。

普段、機械技術者として働く私は人は失敗するものだという認識で機械を設計しています。ミスしても、勘違いしていても、「人の安全には支障がないシステム作り」を心掛けています。なぜなら人はミスをするからです。

今回の事件では当時のバスの運転していた園長に焦点が当てられています。70代の園長は事件の会見においても「園児の事を本当に考えていたのだろうか?」と思わせるような発言が多々あり、マスコミもそこをフォーカスしているように感じました。私もこんな人が園長をしているなんて問題と思っています。

しかし日本の現在の保育園、幼稚園は常に人手不足の状態であり、60代70代のある意味責任感覚が気薄になる人がバスの運転手や保育士として子供をみないといけない状態にあります。

この状況をすぐに改善する事は難しいでしょう。

そう考えると高齢のおじいちゃんやおばあちゃん、外国人の方等、誰が保育をしても園児が安全に過ごせるシステムが必須です。そのために人に頼らないシステムを構築する必要があると考えます。

紙ベースのチェックシート

チェックシートも多くの幼稚園、保育園で使われています。園児が登園したら園児の名前欄にチェックして登園しているかどうかを確認し、それを一定時間毎に行う方法です。古典的なやり方ですがシンプルで誰でも使える方法です。

しかし紙のチェックシートを使うデメリットがあります。それは人に頼ることになるのでチェックする人がチェック漏れをしたり、そもそもチェックをしない事があること。そしてその問題についてチェックシートを見ない限り誰も気づかないことです。

最悪なケースを想定すると園児がいなくてもチェックしてしまう事も考えられます。もちろん保育士さんのダブルチェック等でミスをする確率を減らす事はできますが絶対とは言い切れません。

やはりチェックシートについても保育士さんや園のの力量に頼らざるを得ないのは心配です。

保育園や幼稚園の置き去りは日常的にある


実は今回の事件は日本の保育現場の特殊な事例ではありません。

2021年「置き去り」や、迷子など園児を見失う事案について78件の報告があったことが分かりました。

これは全国ではなく東京だけです。という事は全国で考えれば1日に1件程度は園児を見失う事があると言ってもいいでしょう。

今回の事件はバスの車内で起きたため、バスの設備や運転手についての問題にフォーカスされていますが本質はそこではありません。

園児がどこにいてどんな状況にあるかをモニタリングできておらず保育士さんを含めて人に頼り切っている状況に問題があると思います。

まとめ

今回のバス車内園児取り残され事件の課題は2つです。
・人に頼るシステム
・紙ベースのチェックシート

この2点を変更しない限りいつ同様の事件が発生してもおかしくないです。20年前であればこの2つの課題を解決するのは難しかったですが2022年現在であればIT技術で簡単にそして低コストで解決できると私は考えています。

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