小林化工 GMP違反

小林化工の問題点を製薬製造現場を知る技術者が考える 品質管理部門編

小林化工の問題点
こんな方におすすめ

GMPとは何かを知りたい方

製薬会社の品質保証部門の仕事を知りたい方

小林化工、日医工の不正がなぜ行われたかを知りたい方

製薬製造現場を改善したい方

福井県にある後発医薬品の製造メーカーの小林化工が2020年に同社が製造した爪水虫などの治療薬イトラコナゾール錠50「MEEK」に睡眠導入剤成分が混入した問題を起こしました。

この問題が発生した原因を同社は以下のように説明していました。

・「原料を取り違えたヒューマンエラー」

・混入は、加工途中に目減りした原料をつぎ足す作業で発生。同錠剤の工程は、原料の計量や乾燥、粒子の均一化など数日にわたり、有効成分であるイトラコナゾールは機械に付着するなどして目減りする。作業はチェック役と2人一組で行う規程だが、当時は1人で行っていたという。

引用元 福井新聞 2020年12月18日

 

追記2021年3月8日

ジェネリック医薬品(後発薬)製造大手「日医工」(富山市)でも富山第一工場(富山県滑川市)で不正があった事が見つかった。

製品の出荷試験で不適合(逸脱)があった場合、「逸脱管理責任者」が数人から十数人を招集する「逸脱会議」と称する会議を開催。

逸脱品の対応を検討した。

本来は廃棄しなければならない錠剤を砕いて作り直したり、サンプル試験をやり直したりするなど国が認めていない手順を繰り返した。

引用元 読売新聞オンライン 2021年3月7日

 

この問題について製薬メーカーの製造現場に100回以上は出入りした事がある機械装置メーカーの設計者がこの問題の本質について解説していきます。

本質の問題は2つ

薬に本来は入ってはいけない睡眠導入剤成分が混入しそれが市場に出回ってしまった問題の原因は2つあります。

  • GMPが守られていなかった
  • 品質保証部門が働いていなかった

今回の記事ではこの内の「品質保証部門が働いていなかった」を取り上げていきます。

GMPが守られていなかった問題についてはこちらの記事で書いています。

製薬メーカーの品質管理部門

製薬メーカーの品質管理部門は薬の品質及び安全性を確保するため、使用する原料の受け入れから製品出荷までの製品の品質をチェックしている部門です。

製品の管理をしているのはもちろんですが薬ができあがるまでの各工程がGMPで決められた通りに薬を製造しているかのチェックも行います。

品質保証はQA、品質管理はQCと呼ばれる事が多いです。

メーカーであれば製薬メーカーだけでなくどんなジャンルのメーカーにも存在する部署です。

しかし他のメーカーと違いがあるとすれば製薬メーカーの品質保証は命に大きく関わる製品の品質を管理しています。

そのため製薬メーカーの品質保証部門や品質管理部門は会社内において大きな力がある部署です。

薬の製造工程では工程毎に抜き取り検査を実施している

薬の製造工程は品目によって異なります。

今回は錠剤の製造工程の内どこでサンプリングを実施ているのかを考えてみます。

 

まず一番初めに行うのが薬の原材料の受け入れサンプリングです。

原材料が入荷された時点でQC(品質管理部門)が受入検査を実施します。

次にサンプリングを実施するのが造粒・乾燥時です。

原料を混ぜ合わせさらに結合液を入れて湿らせて粒子を整えていきます。

最後に水分を抜くために乾燥させます。

この段階でもサンプリングを実施します。

混合・打錠工程では造粒された粉末にすべりを持たせるために添加剤を入れて混合します。

混合した粉末は打錠機と呼ばれる機械に投入されます。

打錠機では杵と臼からなる型に粉末を入れて時に数トンの力で粉末から錠剤の形に押し固めます。

混合された粉末、打錠された錠剤どちらもサンプリングを実施します。

コーティング工程では薬の苦みを消すためや溶け出す場所を決めるためのコーティングをします。

こちらのコーティング工程後もサンプリングをします。

最後に出荷時での検査を実施します。

薬はこのように各工程でサンプリングして成分分析にかけます。

この時基準値を超える反応が見られれば通常そのロットは不適合(ロットアウト)になります。

小林化工はサンプリングを実施し成分の異変に気付いていた

 同社によれば、出荷前の7月、厚生労働省令に基づきロットごとのサンプル検査を実施した。主成分の含有量や成分がうまく溶け出すかなどを調べた際、主成分の含有量などを示す波形に、成分としては出ないはずのわずかな反応を示す波形が生じていたという。  関係者によれば、サンプル検査を担当した現場の作業員はこの検査データの異変に気づき、薬の主成分の含有量が違う可能性があると上司に報告した。だがその後、社内で詳細な調査は行われず、睡眠導入剤を混入させたまま9~12月に出荷した。

引用元 朝日新聞

小林化工もGMPで定められた手順通りにサンプリングを実施していました。

更に採取したサンプリングから通常ではでないはずの成分の反応があるところまで発見できていました。

それにも関わらず小林化工は製品を出荷してしまいました

。なぜ異変に気付いていたのに品質保証部門が製品の出荷を取りやめなかったのかが筆者には理解できません。

薬は人体に強い影響を与える可能性が非常に高い製品です。

それをしているはずの製薬メーカーの品質保証部門が異変に気付いていたにも関わらず出荷を止めなかった原因は会社の体質にあると考えられます。

医薬品の安全よりも納期通りに製品を納めてしまう事を優先してしまったからではないでしょうか。

異常な反応がでた場合、どこで、なぜ異常がでたかを本来は調べる必要がありました。製造工程毎にサンプリングもしているので詳細に検査をすれば原因を明らかにできたはずです。

それができなかったもしくはしなかった会社の体質に今回の問題の本質があると考えます。

製薬メーカーの品質保証部門を学べるサイト

 

以上